自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

    委托代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：“委托代理人，姓名，××律师事务所律师”)。

    自诉人：......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。

    被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

    被告人：……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。

    案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)

    事实与理由：

    被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据。

    主要证据：

    主要证据及其来源，证人姓名、住址、联系方式等。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。

此致

__________人民法院

　　自诉人：

　　代书人：

　             　年  月  日

附：1、本诉状副本__份

    2、主要证据（包括物证、书证等，必须是原件）