申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的，即申请人所达到的目的和要求。申请人应明确地向仲裁委员会提出仲裁的目的和具体要求事项，如要求履行劳动合同、要求撤销处理决定等。并要写明申请人对解决劳动争议所提出的具体主张，如责令被申请人补发工资××元、责令被诉人赔偿经济损失××元等。)

　　事实和理由：(是指双方争议的事实或者被诉人侵权的事实及其证据。案情事实的具体内容，包括：(1)当事人之间的法律关系;(2)争议的发生、发展过程;(3)争执的焦点和具体内容;(4)被诉人应承担的责任。如申诉人自己也有一定责任，亦应提及，不能把过错完全推给被诉人。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

　　此致

敬礼

　　                                              XXXX仲裁委员　申请人：(签名或盖章)

                                                                                                                          XXXX年XX月XX日

附：

1、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);

　2、证据  份;

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